MOUVEMENT APPEL POUR UNE INSURRECTION DES CONSCIENCES (MAPIC)

COLIBRI 91 - chez Lucie Piro – 5 résid. de la Theuillerie – 91130 Ris-Orangis
Tél. : 01 60 19 63 53 – e-mail : crc91@colibri91.net – site : colibri91.net

Nom : ………………………….........…………….. Prénom  …………………………………….............
Adresse : ………………………………….…………………….......................... Code postal : ……….… 
Ville : …………………….………….……………… Téléphone(s): …………………………..................
e-mail : …...………….…………………………………….

•	Je souhaite être membre de Colibri91, groupe local du Mouvement "Appel pour une Insurrection des Consciences" (MAPIC).
•	Je participe au fonctionnement de "Colibri91" en versant la somme de: ............ euros (montant libre),
	ou tout autre soutien en nature (timbres, photocopies,...) ou en temps.

ATTENTION : les adhésions et les finances de "Colibri91" sont indépendantes de celles du MAPIC depuis le 1er janvier 2006.
En cochant une des deux cases ci-dessous, j'informe directement le groupe local Colibri91 :
•	J'ai adhéré au Mouvement Appel pour une Insurrection des Consciences cette année civile. 
•	Je ne souhaite pas adhérer au MAPIC cette année.

Votre chèque est à libeller à l'ordre de "Lucie Piro - Colibri91"
et à adresser à Lucie Piro (Colibri91) – 5 résid. de la Theuillerie – 91130 Ris-Orangis

Fait le : ………......……à............….........… Signature :

Souhaitez-vous que vos coordonnées :
•	restent confidentielles (seuls les co-référents du Colibri91 y ont accès).
•	puissent être mises en commun entre les membres du Colibri91 qui le désirent (et donc cochent cette case !...)

(Dans tous les cas vous bénéficiez du droit d'accès et de rectification prévu par la loi "Informatique et Libertés" de janvier 1978)	

MOUVEMENT APPEL POUR UNE INSURRECTION DES CONSCIENCES (MAPIC)

COLIBRI 91 - chez Lucie Piro – 5 résid. de la Theuillerie – 91130 Ris-Orangis
Tél. : 01 60 19 63 53 – e-mail : crc91@colibri91.net – site : colibri91.net

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•	Je souhaite être membre de Colibri91, groupe local du Mouvement "Appel pour une Insurrection des Consciences" (MAPIC).
•	Je participe au fonctionnement de "Colibri91" en versant la somme de: ............ euros (montant libre),
	ou tout autre soutien en nature (timbres, photocopies,...) ou en temps.

ATTENTION : les adhésions et les finances de "Colibri91" sont indépendantes de celles du MAPIC depuis le 1er janvier 2006.
En cochant une des deux cases ci-dessous, j'informe directement le groupe local Colibri91 :
•	J'ai adhéré au Mouvement Appel pour une Insurrection des Consciences cette année civile. 
•	Je ne souhaite pas adhérer au MAPIC cette année.

Votre chèque est à libeller à l'ordre de "Lucie Piro - Colibri91"
et à adresser à Lucie Piro (Colibri91) – 5 résid. de la Theuillerie – 91130 Ris-Orangis

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•	restent confidentielles (seuls les co-référents du Colibri91 y ont accès).
•	puissent être mises en commun entre les membres du Colibri91 qui le désirent (et donc cochent cette case !...)

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